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혈관접근의 합병증은 국소적 합병증으로 협착, 혈전, 감염, 가성 동맥류, 출혈, 인조혈관 주위 삼출 등이 있으며 혈류학적 합병증으로는 만성 정맥 부전에 의한 정맥압 증가, 울혈성 심부전, 도류 증후군(steal syndrome), 신경학적 합병증으로 손목 굴 증후군(carpal tunnel syndrome), 허혈성 단지 신경병증(ischemic monomelic neuropathy)등으로 나눌 수 있다(표 1).

 이들 합병증 중 혈전은 가장 흔하고 중요한 합병증이기에 동정맥루 합병증을 혈전과 비 혈전성 합병증으로 나누기도 한다. 감염은 혈전 다음으로 동정맥루를 파괴하는 흔한 합병증이며 혈류학적, 신경학적 합병증은 혈관접근에는 영향을 크게 주지는 않지만 환자에게 상당한 불편과 유병률을 가져옴으로 재수술의 사유가 된다.

 합병증의 빈도는 보고자에 따라 33%-99%로 큰 차이를 보이는 데 합병증의 보고에 대한 공통적인 기준이 없기 때문인 것으로 생각되는 데 2003년 미국 신장이식 학회는 동정맥루수술과 합병증에 대한 보고의 기준을 제시하고 있다.

 합병증 발생에 영향을 미치는 요인으로 혈관접근의 형태(인조혈관, 자가 정맥), 위치, 당뇨, 연령 등이 있다. 자가 동정맥루의 합병증 발생을 기준으로 정맥 대치술은 1.4배, 인조혈관을 사용한 경우는 1.8배 정도로 잘 생기는 것으로 알려져 있어6 DOQI 가이드라인에서도 유병률 기준으로 환자의 50%에서 발생률을 기준으로 환자의 40% 이상 자가 정맥을 이용한 동정맥루를 조성할 것을 권장하고 있다3. 동정맥루의 위치는 다리보다 비 우성 팔(nondominant arm)을 주로 이용하는 데 하지에서는 감염이 잘 생기기 때문이다. 팔에서도 상완부보다는 전완부에 동정맥루를 권장하는 데 전완부의 동정맥루가 합병증이 적고 상완부의 정맥을 보존할 수 있기 때문이다. 당뇨로 인한 혈관염으로 인해 정맥의 손상이 초래되어 전완부에서의 동정맥루 조성 술을 어렵게 한다. 고령은 심폐기능의 이상이나 동맥질환으로 인해 동정맥루의 개존율을 감소시킨다.

국소 합병증

1. 혈전 및 협착

 자가 동정맥루는 초기에 폐쇄되지 않고 잘 성숙하면 인조혈관 동정맥루보다 더 좋은 개존율을 보인다. 인조혈관을 이용할 경우 초기의 실패율은 낮으나 주로 정맥과 인조혈관 문합부의 협착이 동반되면서 혈전이 초래된다. 혈전으로 인조혈관 동정맥루가 폐쇄되는 환자의 85%에서 협착이 동반된다. 자가 동정맥루에서는 천자 부위에 주로 협착이 오고 인조혈관에서는 인조혈관 정맥 문합부에 협착이 잘 동반된다. 직경 50% 이상의 협착이 있으면 혈류학적으로 의미가 있는 데 기능적, 임상적인 이상(투석 정맥압 증가, 과거 혈전, 부종, 혈류량 감소 등) 소견이 있다면 협착을 치료함으로 혈전의 위험성을 줄여 동정맥루의 개존율을 향상시킬 수 있다. 협착을 조기에 진단하기 위해서는 적절한 환자의 추적과 감시가 필요하며 이상 소견이 있을 시 즉각적으로 정맥조영술을 시행하여야 하겠다. 협착의 치료는 수술적 치료가 결과가 더 좋지만 편리성 때문에 경피경관혈관성형술(Percutaneous transluminal angioplasty)가 선호된다. 반복적인 경피경관혈관성형술가 요구되면 수술적 치료를 권하고 수술이 어려운 경우는 덧대 (stent)를 사용할 수도 있겠다.

2. 감염

 자가 동정맥루는 감염이 흔하지 않은 데 DOQI 가이드라인3에 의하면 감염률이 1%를 넘지 말아야 하며 감염이 되었으면 약 6주간의 항생제 치료가 필요하다. 패혈증을 일으키는 색전이 계속된다면 동정맥루를 제거하여야 한다. 인조혈관 동정맥루에서 감염률은 10%를 넘지 말아야 한다. 감염이 한 달 내 발생하면 인조혈관을 제거하여야 하며 한 달 이후에 인조혈관이 조직과 잘 유착되어 있고 국소적으로 감염이 있다면 감염부위의 부분 절제와 우회 술을 함으로 혈관접근을 계속하여 사용할 수도 있다. 항생제는 그람 양성과 음성을 모두 치료할 수 있는 약제가 선택되어야 하겠다. 환자의 위생상태, 투석간호사의 감염에 대한 교육 정도 및 경험이 감염의 주요요인으로 작용하기 때문에 환자의 위생 상태를 좋게 하고 투석간호사의 철저한 무균처치가 감염의 예방에 필수적이다.

3. 가성 동맥류

 인조혈관을 이용한 동정맥루에 발생한 가성 동맥류의 경우 동맥류의 크기가 갑자기 증가하거나 인조혈관직경의 2배 이상이 되거나 피부의 이차적 변화가 심하게 일어나거나 감염이 된 경우는 수술적 절제와 대치술이 요구된다. 자가 정맥을 이용한 동정맥루에서 가성 동맥류는 가성 동맥류가 동맥 문합 부위를 포함하고 있는 경우에는 수술적 교정술이 권장된다.

4. 출혈

 요독증으로 인한 혈소판의 기능장애, 혈관 내벽에서 산화질소(Nitric oxide), 프로스타시클린(PGI2)의 분비, 빈혈로 인한 혈액의 점성감소, 투석시 헤파린 사용, 헤파린같이 작용하는 항생제, 반복적인 천자로 인해 출혈이 잘 발생할 수 있다. 혈액투석 자체가 요독증을 개선함으로 출혈성 경향을 호전시킬 수 있고 헤파린은 프로타민 황산염(protamine sulfate)으로 중화를 하여 출혈성 경향을 호전시킬 수 있다.

 

5. 인조혈관주위의 삼출

 인조혈관 동정맥루에서 드문 합병증으로 Borreo 등10은 1674명 중 8명에서 발생하여 0.48%의 빈도를 보고하였다. 인조혈관주위에 혈장이 고여 점점 커지면서 인조혈관을 압박하거나 투석시 천자를 어렵게 한다. 단순 배액으로만은 잘 치료되지 않는다. 재수술이 필요할 수도 있다.

혈류학적 합병증

1. 정맥압 증가

 정맥압증가의 대표적인 예가 측측 요골두부동정맥루 조성 후 손으로 내려가는 두부 정맥의 부전으로 손가락에 정맥압이 증가하거나 측단 문합에서도 두부정맥의 분지에서 판막 부전이 생겨 손으로 가는 정맥의 압력이 증가하여 생기는 것이다. 손의 부종과 소양증이 초래된다. 두부정맥이나 분지를 결찰함으로 간단히 치료할 수 있다. 중심 정맥 협착이 있는 경우는 팔 전체에 부종이 올 수 있다. 수술 후 2주 이상 부종이 계속되면 중심 정맥협착을 의심하여야 한다. 수술 전 부종이 있거나 팔이 굵기가 다르거나 중심 정맥천자의 과거력이 있거나 여러 번 혈관접근 수술을 받았거나 중심 정맥 부근에 수술을 받은 과거력이 있으면 정맥조영술을 하는 것이 좋다. 수술 후 수일 이내 나타나기도 하고 2년이 지나서 나타나기도 한다. 중심 정맥협착은 중심 정맥의 천자의 과거력이 있는 경우 40%에서 속 목정맥 천자 시에도 3-10%에서 생기며 감염이 있으면 협착이 더 잘 생긴다. 경피경관혈관성형로 대개 호전된다. 드물게 우회 술이 필요할 수 있다.

2. 울혈성 심부전

 동정맥루를 통한 혈류량이 심박출량의 20%를 넘게 되면 울혈성 심부전이 초래될 수 있지만 심장기능이 정상일 때는 잘 발생하지 않는다. 환자의 심장기능에 문제가 있다면 더 적은 혈류량에서도 울혈성 심부전이 문제가 될 수 있다.

3. 도류증후군(steal syndrome)

 동정맥루 조성 후 원위부 동맥에서 동정맥루로 역류하는 혈류가 70% 이상에서 발생하며 손가락에서 동맥압이 80% 이상에서 감소한다12,13. 하지만, 임상적으로 문제가 되는 경우는 많지 않다. 자가 동정맥루에서는 1% 정도, 인조혈관 동정맥루에서는 9% 정도 발생한다. 증상 발현시 신경학적 합병증과 감별을 요한다.

신경학적 합병증

 만성신부전 환자에게서는 혈관접근 수술 전 신경병증이 있을 수 있다. 요독증으로 인해 환자의 50% 이상에서 발바닥의 이상감각이 대칭적으로 나타나고 감각장애는 점점 심하게 되고 근육 약화와 위축이 초래되는 요독성 신경병증이 생긴다. 팔은 다리에 생긴 이후에 생기며 신경병증은 신장 이식 후에는 대개 호전되어 소실된다.  당뇨환자는 만성신부전환자의 40% 이상을 차지하는 데 당뇨로 인한 말초 신경병증이 있을 수 있다. 

 동정맥루 조성 후 기존의 요독성 혹은 당뇨성 신경병증이 악화하거나 허혈성 단지 신경병증, 해부학적 압박에 의한 신경병증이 초래될 수 있기에 수술 전 신경병증이 있는지에 대한 세밀하게 조사하여 수술 전 신경병증의 악화에 대해 미리 주시시키는 것이 좋다.

1. 손목 굴 증후군 (Carpal tunnel syndrome)

 정중 신경을 따라 이상감각과 통증을 호소한다. 혈액투석환자에서 2-31%에서 발생하며 투석기간이 길수록 많이 발생한다15,16. 동정맥루 조성 후 정맥압 증가에 의한 부종, 도류에 의한 허혈, 만성신부전으로 인한 베타 2-저 분자글로불린(B2-microglobulin)의 침착, 근막의 비후등이 원인으로 제시되고 있다. 후유증을 남기기 전에 조기에 치료하는 것이 좋다.

2. 허혈성 단지 신경병증(Ischemic monomelic neuropathy)

 고령에 당뇨가 있고 말초 신경병증이나 말초혈관질환이 있는 경우가 위험요인이며 위팔동맥(brachial artery) 하부에서 동정맥루를 조성할 경우 잘 초래되지 않는다.  원래 있던 신경병증이 도류로 인해 악화하여 생기는 것으로 생각되는 데 급성동통, 근육약화, 마비 등이 올 수 있다. 수술시의 신경손상, 혈종, 도류증후군과 감별하여야 하며 심한 경우 동정맥루를 차단하거나 동정맥루에 대한 교정을 하여야 한다.

표 1. 동정맥루접근의 합병증의 종류

국소적 합병증

협착, 혈전, 감염, 가성 동맥류, 출혈, 혈관접근로 주위 삼출

혈류학적 합병증

만성 정맥부전, 울혈성 심부전, 도류증후군

신경학적 합병증

손목굴 증후군, 허혈성 단지 신경병증신경학적 합병증

동정맥루접근의 합병증 사진들

그림 1. 반복적인 천자에 의한 정맥협착


그림 2. 혈전으로 막힌 자가 동정맥루와 인조혈관 동정맥루


그림 3. 동맥과 정맥분합부의 가성동맥류


그림 4. 동정맥루 문합부의 감염으로 인해 문합부위의 파열로 인한 출혈


그림 5. 두부정맥 분지의 정맥 부전으로 손의 정맥압 증가로 인한 부종


그림 6. 중심 정맥 협착으로 인해 팔에 부종이 있는 상태


그림 7. 정맥의 확장으로 동정맥루의 혈류량이 증가하여 생긴 도류증후군 환자


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